FIQUE SABENDO - Transtornos Ansiosos na Infância e Adolescência: Aspectos Clínicos e Neurobiológicos.

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Transtornos Ansiosos na Infância e Adolescência: Aspectos Clínicos e Neurobiológicos.:
1. Introdução
Após os Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e os de conduta, os transtornos ansiosos encontram-se entre as doenças psiquiátricas mais comuns em crianças e adolescentes. Até 10% das crianças e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso (excluindo-se o Transtorno Obsessivo-Compulsivo -TOC -, que afeta até 2% das crianças e adolescentes – vide capítulo sobre TOC) e mais de 50% das crianças ansiosas experimentarão um episódio depressivo como parte de sua síndrome ansiosa.
Excetuando-se o Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT), no qual um fator externo traumático é a causa primária, o principal fator de risco para o transtorno ansioso de início na infância é ter pais com algum transtorno de ansiedade ou depressão. Assim como a maior parte das doenças psiquiátricas, os transtornos ansiosos são considerados como condições associadas ao neurodesenvolvimento com significativa contribuição genética.
Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupações, sejam normais ou patológicos. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as crianças menores (1, 2).
Tanto a ansiedade como o medo são considerados patológicos quando exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo, ou qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária e interferem com a qualidade de vida, conforto emocional ou desempenho diário da criança (3). Tais reações exageradas ao estímulo ansiogênico se desenvolvem, mais comumente, em indivíduos com predisposição neurobiológica herdada (4).
Apesar de haver um quadro clínico para cada síndrome ansiosa, a maioria das crianças apresentará mais de um transtorno ansioso. Estima-se que cerca de metade das crianças com transtornos ansiosos tenham também outro transtorno ansioso comórbido (2).
2. Epidemiologia
Estima-se que aproximadamente 10% de todas as crianças e adolescentes preencherão critérios diagnósticos em algum momento para ao menos um transtorno ansioso (5). Em crianças e adolescentes, os quadros mais frequentes são o transtorno de ansiedade de separação (TAS) com prevalência em torno de 4% (6), o transtorno de ansiedade generalizada (TAG; 2,7% a 4,6%) (7, 8) e as fobias específicas (FE; 2,4% a 3,3%) (7, 8). A prevalência de fobia social (FS) fica em torno de 1% (7) e a do transtorno de pânico (TP), em 0,6% (9).
A distribuição entre os sexos é de modo geral equivalente, exceto FE, TEPT e TP com predominância do sexo feminino (1, 2, 8, 9). O TAS e as FE são mais comumente diagnosticados em crianças, enquanto o TP e a FS aparecem mais frequentemente em adolescentes.
Se não tratados, os transtornos ansiosos na infância e na adolescência (TAIA) apresentam curso crônico, embora flutuante ou episódico (10).
3. Curso dos TAIA:
Os diversos quadros ansiosos de início na infância e adolescência desenvolvem-se mais frequentemente durante estágios específicos do desenvolvimento. O TAS é mais comum que o TAG em crianças pequenas (6-8 anos), ao passo que em adolescentes o TAG aparece mais comumente que o TAS (11), possivelmente correlacionado a níveis de maturidade social (12). O TAIA pode estender-se ao longo da idade adulta. O TAS, na infância, pode anteceder quadro de TP e agorafobia no adulto (13). Adolescentes com FE têm risco aumentado para a FE quando adultos, e adolescentes com FS apresentam maior risco de terem FS na idade adulta. De forma semelhante, adolescentes com TAG, TP ou depressão têm maior risco de desenvolverem esses transtornos, ou a combinação desses, durante a fase adulta (14).
4. Quadros Clínicos e Tratamento
Evidências de que algumas formas de ansiedade infantil podem estar relacionadas a transtornos ansiosos na vida adulta, contribuíram para o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico, tratamento e prevenção específicos para crianças e adolescentes (15). Embora os métodos diagnósticos dos transtornos ansiosos em crianças sejam semelhantes àqueles utilizados em adultos, a avaliação e o tratamento da ansiedade patológica na infância apresentam características particulares.
A maioria das crianças com transtornos ansiosos é encaminhada para serviços de saúde mental em virtude dos problemas de comportamento tanto em seus relacionamentos quanto no ambiente escolar. A partir da queixa principal, o papel do clínico é entender esses comportamentos em um contexto de restrições ao desenvolvimento normal subjacente a tais comportamentos. Assim, estabelece-se uma hierarquia diagnóstica diferencial que guiará os tratamentos preconizados. De modo geral, o tratamento é constituído por uma abordagem multimodal, que inclui orientação aos pais e à criança, tratamento psicoterápico, uso de psicofármacos e intervenções familiares (16).
Estudos de revisão sugerem que o tratamento psicológico comprovadamente eficaz para os TAIA é a terapia cognitivo-comportamental (TCC) (17, 18, 19, 20, 21). Embora ainda não haja estudos comparando a eficácia de diferentes técnicas cognitivocomportamentais no tratamento dos transtornos ansiosos nessa faixa etária específica, sabe-se que tratamentos que combinam técnica com sintoma-alvo (exemplos: relaxamento em crianças predominantemente tensas e exposição em crianças fóbicas) são mais eficazes dos que aqueles que utilizam um pacote de técnicas de forma aleatória (22, 23). A TCC enfatiza a correção de pensamentos distorcidos, treino de habilidades sociais, além de exposições graduais e prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomas (inicia-se pelos sintomas menos intensos e, gradualmente, o paciente é exposto a sintomas mais graves).
O tratamento envolve três estágios: o psicoeducacional (que inclui o máximo de informações a respeito da doença e de seus aspectos neurobiológicos e psicológicos), a reestruturação cognitiva e as intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico. Em vez de focalizar na criança ou em sua família a origem do problema, esta abordagem terapêutica faz do transtorno ansioso o problema, criando na criança força para sobrepor-se às adversidades acarretadas à sua vida. Além disso, as intervenções familiares geralmente têm papel crucial no tratamento.
Diferentemente do que ocorre no tratamento de adultos, medicamentos psicoativos, como antidepressivos e ansiolíticos, não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças e adolescentes portadores de transtornos ansiosos. Para muitas crianças e adolescentes, particularmente quando os sintomas são muito intensos e/ou o paciente recusa-se a executar as exposições, a TCC não se mostra eficaz. Nesses casos, a farmacoterapia, como monoterapia ou em associação à TCC, pode ser o tratamento de escolha. Apesar das evidências clínicas, não há na literatura estudos controlados comparando a eficácia da TCC, da farmacoterapia e da combinação das duas (24).
Seguem os diversos quadros clínicos e respectivos tratamentos preconizados dos TAIA:
4.1. Transtorno de ansiedade de separação
Caracteriza-se por ansiedade excessiva em relação ao afastamento dos pais ou seus substitutos não adequada ao nível de desenvolvimento, que persiste por no mínimo quatro semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e prejuízos significativos em diferentes áreas da vida da criança ou do adolescente (6).
Essas crianças ou adolescentes, quando sozinhos, temem que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmos (doenças, acidentes, sequestros, assaltos), que os afaste definitivamente daqueles. Como consequência, apegam-se excessivamente a seus cuidadores, não permitindo seu afastamento. Em casa, resistem a dormir, necessitando de companhia constante. Frequentemente, têm pesadelos que versam sobre seus temores de separação. Recusa a frequentar a escola também é comum nesses pacientes (10, 24). A criança deseja ir à escola, demonstra boa adaptação prévia, mas apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa.
As descrições acima expostas comumente são acompanhadas de manifestações somáticas de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos. Crianças maiores podem manifestar sintomas cardiovasculares como palpitações, tontura e sensação de desmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da criança e podem restringir suas atividades acadêmicas, sociais e familiares, gerando grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e medrosas, o que resulta em baixa autoestima.
Estudos retrospectivos sugerem que a presença de ansiedade de separação na infância é fator de risco para o desenvolvimento de diversos transtornos de ansiedade, entre eles, os transtornos do pânico e o de humor na vida adulta (25).
4.1.1. Tratamento
A abordagem cognitivocomportamental utilizada em crianças que se recusam a ir à escola por medo de separar-se de sua mãe e/ou de seu pai preconiza o retorno à escola (exposição-alvo). No entanto, essa exposição deve ser gradual para permitir que ocorra a habituação à ansiedade, respeitando as limitações da criança e seu grau de sofrimento e comprometimento. Deve haver, também, sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo. As intervenções familiares objetivam conscientizar a família sobre o transtorno, auxiliá-la a aumentar a autonomia e competência da criança e reforçar suas conquistas (16).
Intervenções farmacológicas são necessárias quando os sintomas são graves e incapacitantes, embora haja estudos controlados documentando que seu uso seja limitado. O uso de antidepressivos tricíclicos, como a imipramina, mostra resultados controversos. Os benzodiazepínicos, apesar de poucos estudos controlados que avaliem sua eficácia, são utilizados para ansiedade antecipatória e para alívio dos sintomas durante o período de latência dos antidepressivos. Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) podem ser efetivos para alívio dos sintomas de ansiedade, sendo considerados medicação de primeira escolha devido a seu perfil de efeitos colaterais, sua maior segurança, fácil administração e quando há comorbidade com transtorno de humor. Recentemente, a fluvoxamina e a fluoxetina, ISRS, mostraram-se eficazes para o tratamento do TAS a curto prazo (16, 26, 27).
4.2. Transtorno do Pânico
Caracterizado pela presença de ataques de pânico (presença de medo intenso de morrer, associado a inúmeros sintomas autonômicos como taquicardia, sudorese, tontura, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores), seguidos de preocupação persistente de vir a ter novos ataques (28).
Pouco observado em crianças pequenas, sua frequência aumenta bastante no final da adolescência. Em 30% a 50% dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia (esquiva de situações/locais de difícil saída em caso de mal-estar ou ataque de pânico; por exemplo, locais fechados como cinemas e aglomerações como entrada/saída da escola) (29).
4.2.1. Tratamento
Tanto o tratamento medicamentoso como o psicológico para o TP em crianças e adolescentes baseiam-se em informações obtidas com pacientes adultos ou em relatos de casos. Até o presente, não há estudos controlados para o tratamento do TP em jovens. A TCC é o tratamento de escolha para o TP com ou sem agorafobia e inclui exposição à situação fóbica, reestruturação cognitiva e treino de relaxamento. Diversos estudos abertos e relatos de casos reforçam o uso dos ISRS ou de benzodiazepínicos como tratamento medicamentoso do TP na infância e adolescência (30).
4.3. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
Crianças com TAG apresentam medos e preocupações exagerados, irracionais, em relação a várias situações. Estão constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer situação é ou pode ser provocadora de ansiedade. Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros, em relação a seu desempenho em diferentes áreas, e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiança, que as tranquilizem. Dificilmente relaxam e apresentam queixas somáticas sem causa aparente, sinais de hiperatividade autonômica (exemplo: palidez, sudorese, taquipneia, taquicardia, tensão muscular e vigilância aumentada) (2, 16).
O início desse transtorno costuma ser insidioso. Muitas vezes, os pais têm dificuldade em precisar quando começou e referem que o quadro foi se agravando até tornar-se intolerável, época em que frequentemente procuram atendimento (2, 16).
4.3.1. Tratamento
A abordagem cognitivocomportamental consiste basicamente em provocar uma mudança na maneira alterada de perceber e raciocinar sobre o ambiente e, especificamente, sobre o que causa a ansiedade (terapia cognitiva) e em provocar mudanças no comportamento ansioso (terapia comportamental). Os pais participam ativamente dessa terapia com crianças, ao contrário do que é feito com os adultos que apresentam o mesmo transtorno. Estabelece-se um acordo com a criança e seus pais de que as perguntas exageradas não receberão resposta, reassegurando à criança a necessidade disso para diminuir seu sofrimento. Assim, parte-se do pressuposto de que quanto mais atenção se der ao comportamento alterado (respostas tranquilizadoras ou agressivas na tentativa de controlar a ansiedade da criança), maior a probabilidade de reforçá-lo e ampliá-lo; ao contrário, mantendo-se a calma e retirando-se a atenção do comportamento ansioso, ele tende a extinguir-se (2, 24).
O TAG tem recebido pouca atenção dos pesquisadores em psicofarmacologia pediátrica. Em estudos abertos, observou-se melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de fluoxetina como de buspirona (3). Três estudos controlados com ISRS, sertralina, fluvoxamina e fluoxetina mostram a eficácia a curto prazo dos ISRS (26, 27).
4.4. Fobias específicas (FE)
Caracterizam-se pela presença de medo excessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou situação, que não seja situação de exposição pública ou medo de ter um ataque de pânico. Diante do estímulo fóbico, a criança procura correr para perto de um dos pais ou de alguém que a faça sentir-se protegida. Pode apresentar reações de choro, desespero, imobilidade, agitação psicomotora ou, até mesmo, um ataque de pânico (2, 24).
Dentre as FE mais comuns na infância, destacam-se as de pequenos animais, injeções, escuridão, altura e ruídos intensos (2, 14).
As FE são diferenciadas dos medos normais da infância por constituírem uma reação excessiva e pouco adaptada, que foge do controle, leva a reações de fuga, é persistente e causa comprometimento no funcionamento da criança.
4.4.1. Tratamento
Para as FE, o tratamento mais utilizado tem sido a terapia comportamental. Apesar de amplamente utilizada, há poucas publicações sobre sua eficácia através de estudos controlados, com amostras de tamanho razoável, com procedimento diagnóstico padronizado e seguimento sistemático da evolução (31, 32). Resumidamente, as técnicas utilizadas requerem exposição da criança ao estímulo fóbico de maneira a produzir a extinção da reação exagerada de medo. A técnica mais empregada é a de exposição gradual ao estímulo, de acordo com uma lista hierárquica das situações ou objetos temidos. Tratamentos baseados na exposição frequentemente são associados a outras técnicas cognitivocomportamentais (“modelagem” – técnica com demonstração prática pelo terapeuta e imitação pelo paciente durante a sessão; manejo de contingências – identificação e modificação de situações relacionadas ao estímulo fóbico, que não o próprio estímulo; procedimentos de autocontrole e relaxamento).
O tratamento farmacológico das fobias específicas raramente é utilizado na prática clínica e são poucos os estudos sobre o uso de medicações nesses transtornos (30, 31, 32, 33).
4.5. Fobia social (FS)
Muito semelhante ao observado em adultos, a FS em crianças e adolescentes caracteriza-se por medo persistente e intenso de situações, nas quais a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros, ou de comportar-se de maneira humilhante ou vergonhosa. Em jovens, a ansiedade pode ser expressa por choro, “acessos de raiva” ou afastamento de situações sociais em que haja pessoas não familiares.
Crianças com FS relatam desconforto em inúmeras situações: falar em sala de aula, comer na cantina perto de outras crianças, ir a festas, escrever na frente de colegas, usar banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade como professores e treinadores, além de conversas/brincadeiras com outras crianças. Nessas situações, comumente há a presença de sintomas físicos como palpitações, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio, sudorese e náusea (34).
4.5.1. Tratamento
Vários procedimentos cognitivocomportamentais são utilizados para o tratamento de medo de situações sociais ou de isolamento social em crianças. O tratamento cognitivo da FS foca inicialmente a modificação de pensamentos mal adaptados que parecem contribuir para o comportamento de evitação social. Diálogos internos negativos são comuns em crianças com ansiedade social (exemplo: “todo mundo vai olhar para mim”; “e se eu fizer alguma coisa errada?”) (32).
O tratamento comportamental baseia-se na exposição gradual à situação temida (exemplo: uma criança incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e ter medo de vomitar perto de outras crianças tem como tarefa de exposição a permanência diária na cantina por períodos cada vez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente comprando algum lanche e comendo próximo a seus colegas).
Os ISRS são os medicamentos de escolha para o tratamento farmacológico da FS. Dois estudos controlados mostram a eficácia a curto prazo da fluoxetina e da fluvoxamina para jovens com FS (26, 27). Além disso, relatos iniciais indicam que o benzodiazepínico alprazolam pode ser útil na redução de evitações de situações sociais em crianças com fobia social (35).
4.6. Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
Crianças e adolescentes são particularmente vulneráveis à violência e abuso sexual. Experiências traumáticas podem ter impacto grave e duradouro sobre eles. Considera-se o TEPT como fator de risco para o desenvolvimento posterior de patologias psiquiátricas (36, 37).
Caracteriza-se o TEPT pela presença de medo intenso, sensação de impotência ou horror em consequência à exposição a trauma extremo, como ameaça de morte ou abuso sexual. A probabilidade do desenvolvimento do TEPT relaciona-se à gravidade, duração e ao tempo de exposição ao evento traumático. Evidenciam-se modificações intensas de comportamento, como inibição excessiva ou desinibição, agitação, reatividade emocional excessiva, hipervigilância, além de pensamentos obsessivos com conteúdo relacionado à vivência traumática (em vigília e como conteúdo de pesadelos). Observa-se, comumente, comportamento de esquiva a estímulos associados ao evento traumático, associado a comprometimento das atividades do paciente (36, 37). O paciente evita falar sobre o ocorrido, o que parece perpetuar os sintomas, como frequentemente acontece com todos os transtornos ansiosos. Crianças apresentam uma dificuldade a mais, especialmente as mais jovens, que é a de compreender com clareza e discorrer sobre o ocorrido (36). Em crianças menores, os temas relacionados ao trauma são freqüentemente expressados em brincadeiras repetitivas.
4.6.1. Tratamento
Existe alguma evidência sobre a eficácia da abordagem cognitivocomportamental e da psicoterapia dinâmica breve no TEPT em crianças e adolescentes, porém são poucos os estudos a respeito e, em geral, restringem-se aos relatos de caso. Em crianças mais jovens, a terapia deve utilizar objetos intermediários como brinquedos ou desenho para facilitar a comunicação, evitando interpretações sem confirmações concretas sobre o que ocorreu, mas fornecendo subsídios que permitam a elaboração da experiência traumática (30, 36).
A TCC focaliza sobre o(s) sintoma(s)-alvo, com o objetivo de reverter o condicionamento da reação ansiosa por meio da habituação ao estímulo. O terapeuta deve auxiliar a criança ou o adolescente a enfrentar o objeto temido, discursando sobre o evento traumático, orientando o paciente a não evitar o tema ou os pensamentos relacionados (exposição na imaginação) (36).
A experiência clínica com medicações em crianças e adolescentes com TEPT reforça os resultados obtidos em estudos com adultos. Tanto os antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina), como os ISRS parecem ser eficazes para os sintomas centrais do TEPT em adultos. Essas drogas também têm sido utilizadas em jovens. Preocupações a respeito da letalidade associada ao uso dos tricíclicos e à necessidade constante da monitorização pelo eletrocardiograma podem levar ao médico a preferir o uso dos ISRS aos tricíclicos (38). Além dos antidepressivos, apenas um estudo utilizando o beta-bloqueador propranolol apresentou resposta favorável em crianças com TEPT (39).
5. Neurobiologia
Progresso considerável tem ocorrido no entendimento da neurobiologia da ansiedade. Evidências científicas apontam para a noção de que traços duradouros e precoces de temperamento podem estar correlacionados à ansiedade. Originalmente descrito por Kagan, em 1987, o termo “comportamento inibido” (CI) refere-se à tendência apresentada pela criança de afastar-se diante das novidades, particularmente em situações sociais. Crianças com CI parecem ter risco aumentado para o desenvolvimento de um transtorno ansioso na infância ou posteriormente na vida adulta, em especial a FS (40). Essa relação, no entanto, é vista somente entre as crianças que apresentam padrão persistente de inibição ao longo de vários anos.
Além dos traços de temperamento, regiões específicas cerebrais têm merecido especial destaque em estudos de neuroimagem com pacientes portadores de diversos transtornos ansiosos, em especial TP, FS, FE e TEPT.
Dados provenientes de estudos de neuroimagem em pacientes com TP sugerem alterações na atividade no hipocampo de pacientes em repouso; quando sintomáticos, esses indivíduos exibem ativação das regiões insular e estriatal motora, assim como atividade reduzida em regiões corticais como o córtex pré-frontal.
De forma semelhante, estudos envolvendo sistemas de neurotransmissão sugerem alterações difusas no sistema GABAérgico/benzodiazepínico, mais pronunciadamente em regiões pré-frontal e insular. Reforçando as hipóteses dominantes dos modelos neurobiológicos do TP, é possível que alterações fundamentais nos sistemas de neurotransmissão monoaminérgicos, originários no tronco cerebral, sejam subjacentes às anormalidades metabólicas, hemodinâmicas e bioquímicas observadas difusamente no córtex. Além disso, alterações localizadas em lobo temporal medial reforçam teorias que envolvem disfunções no hipocampo e na amígdala no TP (41, 42).
Já na FS e nas FE, os estudos de neuroimagem são limitados. Na FS, observa-se resposta exagerada de estruturas temporais mediais durante a provocação de sintomas e em resposta a estímulos aversivos e não-aversivos provocados pela presença de imagens de faces humanas. Esse fato reforça a hipótese de um sistema hipersensível na avaliação de ameaças diante de estímulos provocados por faces humanas, como substrato neural para a ansiedade desencadeada em situações sociais na FS (43, 44). Resultados de estudos de neuroimagem em pacientes com FE sugerem ativação do córtex sensorial, quando expostos a estímulos fóbicos (exemplo: indivíduos com fobia a cobra apresentam ativação do córtex visual diante da imagem de cobras em vídeo). Tais resultados reforçam a hipótese de um sistema hipersensível para a avaliação de (e/ou em resposta a) estímulos ameaçadores específicos (neste sistema, a amígdala exerceria um papel central). No entanto, dados de estudos de neuroimagem ainda não fornecem substratos anatômicos claros para a fisiopatologia das FE (41, 45).
Estudos de neuroimagem reforçam o modelo neurobiológico do TEPT que enfatiza a relação funcional entre a amígdala, o córtex pré-frontal e o hipocampo. Quando expostos a lembranças de eventos traumáticos, indivíduos com TEPT parecem ativar regiões paralímbicas anteriores. Em comparação a grupo controle, no entanto, pacientes com TEPT exibem menor ativação do cíngulo anterior, aumento exagerado no fluxo sangüíneo na região da amígdala, além de diminuição exagerada no fluxo em áreas difusas associadas a funções cognitivas superiores (46, 47, 48).
Em suma, os diversos transtornos ansiosos apresentam semelhanças em relação aos neurocircuitos envolvidos na gênese de seus sintomas. No entanto, a heterogeneidade destes também sugere algumas peculiaridades a suas psicopatologias. Através de estudos de neuroimagem, procura-se identificar padrões únicos e combinações de regiões cerebrais ativadas ou desreguladas em certos transtornos ansiosos. Por exemplo, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode envolver o córtex órbito-frontal, os núcleos da base e o tálamo (41); o TP inclui o hipocampo, o para-hipocampo e a amígdala (3, 4, 5); a FS apresenta alterações no estriado e na amígdala; finalmente, o TEPT relaciona-se a alterações na amígdala, hipocampo e cíngulo anterior. Estudos que envolvem a dinâmica do tempo de certas regiões cerebrais (exemplo: habituação da amígdala) também guiarão pesquisas futuras. Um estudo sugere que a amígdala direita é parte de um sistema de detecção de estímulos emocionais dinâmico, sensível ao tempo, enquanto que a amígdala esquerda é especializada na avaliação de estímulos contínuos e é sensível ao valor emocional destes. Assim sendo, os transtornos ansiosos parecem estar associados a problemas com a amígdala direita, enquanto os transtornos de humor parecem demonstrar problemas com a amígdala esquerda (41).
Conclusões
Até a década de 1980, havia a crença de que os medos e as preocupações durante a infância eram transitórios e benignos. Reconhece-se hoje, porém, que podem constituir quadros patológicos freqüentes, causando sofrimento e prejudicando inúmeras atividades relacionadas à vida da criança ou do adolescente. A identificação precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar repercussões negativas na vida da criança, tais como faltas constantes à escola e conseqüente evasão escolar, utilização demasiada de serviços de pediatria por queixas somáticas associadas à ansiedade e, possivelmente, a ocorrência de problemas psiquiátricos na vida adulta.
Apesar da alta prevalência, os transtornos ansiosos de início na infância são bem pouco considerados. Não tratados, eles podem privar a criança de interações familiares, sociais e educacionais. O tratamento eficaz requer a combinação de várias intervenções, tais como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqüentemente, a medicamentosa.
Pesquisas de neuroimagem têm influenciado muito os modelos neurobiológicos dos transtornos ansiosos. Enquanto a amígdala tem papel central nas teorias fisiopatológicas do TEPE e da FS, alterações difusas caracterizam a fisiopatologia do TP. Já nas FE e no TAS, modelos apropriados necessitam ser desenvolvidos. Avanços no entendimento das funções da amígdala em indivíduos normais facilitarão tanto o esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos transtornos ansiosos, bem como seus tratamentos.
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