quinta-feira, 22 de novembro de 2012

FIQUE SABENDO - Tiques e transtorno obsessivo-compulsivo

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Tiques e transtorno obsessivo-compulsivo:
Todos nós temos certas singularidades, alguns gestos e posturas corporais que repetimos em determinadas situações e que denunciam, muitas vezes, o que estamos sentindo. Quem nos conhece bem sabe que, quando esfregamos os dedos na testa, cerramos o cenho ou arqueamos as sobrancelhas, estamos dando um sinal de que estamos muito preocupados, ansiosos ou descontentes.
Há pessoas, porém, que perdem o controle sobre alguns movimentos e passam a repeti-los involuntária e automaticamente. Piscam os olhos, têm espasmos nos ombros ou no pescoço e contrações abruptas nos músculos da face. Esses tiques chamam a atenção de quem está por perto e não raro são motivo de pilhéria e imitação.
Tiques podem estar ligados a um tipo de distúrbio conhecido por transtorno obsessivo-compulsivo. O papel de Jack Nicholson (Oscar de melhor ator) no filme “Melhor é impossível” deixa perceber claramente alguns sintomas da doença. Ele faz malabarismos para não pisar nas riscas do chão, leva os talheres para o restaurante onde come todos os dias, na mesma mesa, o mesmo prato servido pela mesma garçonete e, de volta para casa, lava as mãos com água quase fervendo e joga fora o sabonete que usou uma única vez. Felizmente, casos como esse têm tratamento e a qualidade de vida dos pacientes melhora muito.
TIQUES: DEFINIÇÃO E CAUSAS
Drauzio – Há gente que morde os lábios quando está preocupada, mexe nos cabelos quando está escrevendo ou tem um jeito característico de piscar os olhos em determinadas situações. Qual a diferença entre esses pequenos gestos e os tiques?
Ana Gabriela Hounie – Os tiques são comportamentos involuntários e repetitivos. Por exemplo: a pessoa pisca muito os olhos ou faz movimentos com os ombros de forma estereotipada e recorrente. Há outros movimentos incorporados que chamamos de hábitos. Quem ajeita os óculos sobre o nariz para que não caiam desenvolveu um hábito e não um tique. Geralmente as pessoas apresentam mais de um tipo de tique. Quando eles aparecem em grande quantidade, vários tiques diferentes associados a vocalizações padronizadas, estamos diante da Síndrome de Tourette, um transtorno que se caracteriza por tiques motores e vocais crônicos.
Drauzio – Qual a raiz neuropsicológica desse problema?
Ana Gabriela Hounie – Esse debate está em foco desde o século XIX. No início, pensava-se que a origem fosse meramente psicológica. Freud abordou o tema e sua interpretação foi que os tiques seriam provocados por um algum conflito inconsciente. Hoje se considera o fator psicológico como agravante ou desencadeante e não como causa do tique.
Na base dos tiques, existem disfunções funcionais que envolvem neurotransmissores cerebrais e a genética. Na Síndrome de Tourette, o componente genético é bastante importante, mas ainda não se conseguiu localizar o gene nem o cromossomo envolvidos. Suspeita-se que seja o cromossomo 6. Nesse campo, porém, a única certeza é que existe um padrão familiar de transmissão tanto na Síndrome de Tourette quanto nos tiques crônicos.
SÍNDROME DE TOURETTE
Drauzio – Para ficar bem claro, vamos estabelecer a diferença entre o tique comum e a Síndrome de Tourette.
Ana Gabriela Hounie – O tique comum é muito frequente na infância. Aproximadamente 20% da população infantil apresentam tiques na fase dos sete, oito ou nove anos. É uma manifestação transitória que tende a desaparecer naturalmente. Portanto, os pais não devem preocupar-se quando virem as crianças piscando os olhos, botando a língua para fora ou repetindo algum movimento estranho. Entretanto, se o problema persistir por mais de um ano e começar a incomodar, pode-se pensar na possibilidade de a Síndrome de Tourette ter-se instalado.
Drauzio – Você disse que a Síndrome de Tourette tem sempre um tique vocálico associado.
Ana Gabriela Hounie - Tem sempre um som vocálico associado ao tique motor. Fungar ou fazer barulho com a garganta são exemplos de tiques vocais simples. Os complexos são mais elaborados. É a repetição de sílabas ou palavras e, em 30% dos casos, a repetição de palavrões.
Drauzio – Como se distribui esse transtorno pelas diferentes faixas etárias?
Ana Gabriela Hounie – Começa na infância, geralmente por volta dos sete anos e a tendência é que diminua na idade adulta. Na verdade, em um terço dos casos, o transtorno desaparece com o crescimento.
Na Síndrome de Tourette, quando a causa é genética, os tiques ocorrem na infância e quatro vezes mais nos meninos do que nas meninas. Não se conhece ainda a explicação para esse fenômeno, mas provavelmente fatores hormonais estejam envolvidos.
Drauzio – Pode-se adquirir o tique na idade adulta?
Ana Gabriela Hounie – Pode, mas é raro. Geralmente, quando isso acontece, é consequência de algum problema clínico, por exemplo, um trauma craniencefálico ou o abuso de drogas.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Drauzio – Existe relação entre tiques nervosos e outras patologias?
Ana Gabriela Hounie – Em 30% dos casos, quem tem Síndrome de Tourette vai apresentar também transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e vice-versa. Isso nos faz acreditar que haja um tipo de transtorno obsessivo-compulsivo ligado a tiques que é transmitido geneticamente. Como o TOC com tiques (Sídrome de Tourette) e o TOC sem tiques são patologias diferentes e estamos à procura da causa genética, tentamos delimitar as diferenças desses transtornos para facilitar a pesquisa dos genes responsáveis.
Drauzio – O que caracteriza o transtorno obsessivo-compulsivo?
Ana Gabriela Hounie – O transtorno obsessivo compulsivo é um distúrbio mental que provoca problemas no processamento da informação e, como o nome diz, caracteriza-se por obsessões e compulsões. A obsessão é uma ideia intrusiva que vem à mente repetidas vezes. Por mais absurda que possa ser, é tão angustiante que a pessoa se vê obrigada a seguir certos rituais pondo em prática algumas compulsões. Pensa, por exemplo, que pegou Aids porque tocou na maçaneta da porta. Embora a ideia seja absurda, é tão aflitiva que ela lava as mãos um sem número de vezes para livrar-se da contaminação pelo vírus.
Drauzio – Qual é exatamente a diferença entre obsessão e compulsão?
Ana Gabriela Hounie – Obsessão é uma ideia ou imagem que ocorre repetidamente e parece estar fora de controle. Compulsão é o hábito que se cria para aliviar a angústia que essa ideia provoca. Existem pessoas que têm compulsão sem obsessão e outras, ao contrário, que têm obsessão sem compulsão, mas o mais frequente é ter as duas simultaneamente.
Uma pessoa apenas obsessiva tem medo de pegar na maçaneta da porta e contaminar-se com o vírus da Aids, mas não lava as mãos obstinadamente. Muitas até se deixam dominar por rituais mentais, criam fórmulas mágicas em sua cabeça para evitar contrair a doença, mas ninguém por perto percebe o que está acontecendo com elas.
No entanto, é fácil perceber as compulsões. Estão diante dos nossos olhos. A pessoa compulsiva dá dois passos para frente e um para trás, abre e fecha a torneira dez, vinte vezes e demora horas no banho. São comportamentos estranhos que podem ser observados, o que não acontece com as ideias obsessivas, muitas vezes mantidas em segredo, pois o próprio paciente as considera absurdas e sofre anos e anos a fio por falta de diagnóstico e tratamento.
Drauzio – As crianças têm um pouco desses distúrbios normalmente. Não pisam nas riscas do chão, ou não deixam de correr o dedo ou bater um pauzinho numa grade se passam ao lado dela. Quando você considera esse tipo de comportamento normal? 
Ana Gabriela Hounie – Esse tipo de comportamento faz parte do desenvolvimento da criança e tem função psicológica na infância. O problema é quando se torna exagerado e traz sofrimento. Por exemplo, a criança não consegue responder uma única questão do dever escolar porque escreve, acha que não ficou bem feito e apaga, escreve e apaga, escreve e apaga outra vez. Tal comportamento extrapola os limites do aceitável e, sem dúvida, faz com que essa criança mereça atenção especial.
Drauzio – Nessa hora, em geral os pais reagem mal. Acham que a criança está se comportando assim porque é teimosa ou desobediente. 
Ana Gabriela Hounie – É frequente as crianças serem castigadas por esse tipo de comportamento e, não sabendo como enfrentar a dificuldade, sofrerem em segredo. Trabalhos mostram que, em média, entre o início da doença e o diagnóstico transcorrem de dez a quinze anos. Por isso, a importância de canais como este para alertar as pessoas de que existem tratamentos e alternativas para o problema e que procurar ajuda mais cedo evita sofrimentos desnecessários.
COMPORTAMENTO COMPULSIVO
Drauzio – Quando viajo, costumo colocar a passagem e o passaporte sempre no mesmo lugar, na maleta de mão junto com o computador, mas não consigo sair de casa sem verificar se tudo está no lugar em que eu mesmo coloquei e de onde nada tirei. Como você diferencia um comportamento como esse do transtorno obsessivo-compulsivo?
Ana Gabriela Hounie – Seu comportamento demonstra a preocupação em não perder o voo, mas se a cada cinco minutos você se perguntasse se os documentos estariam ali mesmo e voltasse a olhar na mala repetidas vezes, seria um sintoma obsessivo.
Verificar se a casa está bem fechada, o gás desligado, o carro trancado são comportamentos normais. Agora, se a pessoa verifica três, cinco, dez vezes, ou tem um número mágico que precisa respeitar – cinco vezes ou múltiplos de cinco – e, se perde a conta, começa a contar de novo, já ultrapassou os limites da precaução razoável.
Drauzio – Isso pode transformar-se num inferno na vida das pessoas…
Ana Gabriela Hounie – Certamente. Existem pacientes que não fazem absolutamente nada na vida. Conheço o caso de uma mulher que não sai de casa há anos com medo de contaminação e nem tratamento aceita porque acha que o remédio pode estar contaminado. Não aceita sequer a receita, porque está ligada ao médico, que está ligado ao hospital, que está ligado à contaminação. O transtorno obsessivo-compulsivo pode realmente transformar a vida num inferno.
Drauzio – O mais curioso nesses quadros é que a pessoa tem consciência de que o comportamento é absurdo, mas não consegue quebrar o ritual.
Ana Gabriela Hounie – Não consegue porque a angústia e a ansiedade são muito grandes e não existe a capacidade para assumir o risco. Ela não consegue dizer – acho que não vou pegar Aids se tocar na maçaneta. Simplesmente, não pega na maçaneta, porque a angústia é tão grande que a impede de arriscar. Esse é um dos aspectos trabalhados na terapia: a necessidade de aceitar o risco. A vida é cheia de riscos. Nunca se sabe se, ao sairmos à rua, um avião cairá sobre nossas cabeças. A pessoa com transtorno obsessivo não consegue diferenciar probabilidade e possibilidade da certeza e não sai de casa porque tem medo de que um avião realmente caia sobre sua cabeça.
Drauzio – Como costumam reagir amigos e familiares diante desse tipo de problema?
Ana Gabriela Hounie – Em relação a qualquer doença mental, algumas pessoas não compreendem e se afastam. Outras, mais bem informadas, levam o paciente ao médico e a grupos de apoio como o ASTOC, por exemplo.
A informação é sempre fundamental. Quanto mais informação a família receber, mais capaz fica de entender o problema e de agir da maneira mais adequada seguindo a orientação médica e psicológica. Às vezes, a própria família precisa também de tratamento, pois é muito frequente os familiares colaborarem com os rituais obsessivos. Nem sempre é fácil convencê-los de que não podem participar desses rituais, porque a angústia do paciente os contagia e eles tentam ajudar de alguma forma. É o caso do indivíduo que não quer tocar em garfo e faca com medo de se matar e a família passa a oferecer-lhe o alimento na boca. Gestos como esse ajudam a manter o problema intocável e devem ser evitados com o consentimento do paciente.
CAUSAS DO TOC
Drauzio – Você disse que 30% dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo também apresentam tiques. Qual a explicação para isso? 
Ana Gabriela Hounie - A explicação mais aceita atualmente é a genética. Acredita-se que exista um tipo de transtorno obsessivo-compulsivo transmitido junto com os tiques. No cérebro, há uma região chamada gânglios de base. O caudado, uma estrutura mais ligada à parte cognitiva, parece estar mais relacionado com esse tipo de transtorno. Já o putâmen, área mais ligada aos comportamentos, estaria relacionada com os tiques.
Existe também uma teoria imunológica que está sendo investigada para explicar o transtorno obsessivo-compulsivo e os tiques. Estudos em neuroimagem mostram, por exemplo, aumento no tamanho dessas estruturas cerebrais nas pessoas com TOC e uma redução após tratamento experimental chamado plasmafarese, que retira anticorpos presentes no sangue.
Estudos funcionais com PET SCAN e SPECT mostram também uma mudança no metabolismo da glicose em determinadas estruturas cerebrais após o tratamento com psicoterapia. Tudo isso prova como é importante associar os tratamentos psicoterápico e o farmacológico para aliviar os sintomas.
INCONTINÊNCIA VERBAL
Drauzio - O caso de crianças que soltam palavrões no meio da conversa pode provocar um problema de relacionamento social sério. Elas têm consciência de que estão falando palavrões?
Ana Gabriela Hounie – Têm consciência, mas não sabem por que fazem isso. Muitas vezes, principalmente se o padrão moral for muito rígido, a família acha que é má-criação e castigam até fisicamente as crianças. No entanto, para conduzir o tratamento é fundamental diferenciar se a criança está falando palavrão porque quer ou se é uma coisa involuntária, um tique.
Drauzio – Como surgem os palavrões? Aparecem isoladamente ou intercalados na frase?
Ana Gabriela Hounie – São intercalados nas frases. Num programa que passa na TV a cabo, Ally McBeal, há uma personagem com Síndrome de Tourette que deixa claro como isso acontece. Assim como a pessoa com tiques pode piscar os olhos, pode falar um palavrão entre uma palavra e outra. Apesar de serem o sintoma mais famoso dessa síndrome, os palavrões só ocorrem em 30% dos casos.
Drauzio – São só as crianças que apresentam esse tipo de incontinência verbal?
Ana Gabriela Hounie – Não, os adultos também podem apresentá-lo, mas como só 1/3 dos casos da Síndrome de Tourette permanece na idade adulta, o número de pacientes adultos com esse sintoma é bem menor. Nos outros 2/3, a síndrome costuma melhorar bastante ou desaparecer com ou sem tratamento. O interessante é que ela tem um curso flutuante. É um vai e vem. Fases de muitos tiques se alternam com fases em que eles praticamente desaparecem.
TRATAMENTO
Drauzio – Como você orienta os casos de pessoas com tiques ou com tiques acompanhados de incontinência verbal?
Ana Gabriela Hounie – Só se costuma medicar esses casos se forem graves e acompanhados de muito sofrimento. Havendo problemas associados, como baixa estima, por exemplo, indica-se também psicoterapia cognitivo-comportamental.
Drauzio – No tratamento medicamentoso, quais são os remédios mais indicados?
Ana Gabriela Hounie – Os de maior ação são os neurolépticos, também chamados de antipsicóticos, o que não significa que o tique seja uma psicose. Como essas medicações têm efeitos colaterais adversos, costuma-se tentar primeiro outras drogas que não são tão eficazes, mas que podem ser bem mais seguras, como os remédios para pressão alta à base de clonidina.
Drauzio – Como costuma ser a resposta a esses remédios com menos efeitos colaterais?
Ana Gabriela Hounie – Em 60% dos casos, eles são eficazes, mas em 30% é preciso usar os que provocam mais efeitos colaterais. Pode-se, ainda, fazer combinações de medicamentos, dependendo dos problemas associados ao transtorno obsessivo-compulsivo, como tiques, hiperatividade e déficit de atenção.
Drauzio – Que efeitos colaterais provoca a medicação mais forte?
Ana Gabriela Hounie – Sedação, sonolência, falta de concentração, um pouco de depressão são alguns dos sintomas. Entre os neurolépticos antigos, o efeito colateral mais grave é o risco alto de cinesia tardia, um transtorno do movimento irreversível na maior parte dos casos. Por isso, nos Estados Unidos eles deixaram de ser a primeira opção de tratamento medicamentoso. Atualmente, tentamos usar neurolépticos atípicos de menor risco. O problema é que se trata de uma medicação muito cara o que dificulta muito seu uso pela população em geral.
Drauzio – O tratamento com esses neurolépticos mais antigos pode provocar alterações motoras. Isso quer dizer que a pessoa troca os tiques por outro tipo de alteração motora?
Ana Gabriela Hounie – Nem sempre, mas é um risco que se corre.
Drauzio – Qual o papel da psicoterapia nesses casos?
Ana Gabriela Hounie – Para os tiques existem técnicas de reversão de hábitos, uma tentativa de fazer com que um sintoma socialmente inaceitável, como falar palavrão, seja modificado. Recentemente, vi o caso de uma criança que conseguiu fazer um acordo com o terapeuta. Quando viesse o impulso de falar um palavrão, ele seria dito em outra língua, em chinês, por exemplo. Como provavelmente quase ninguém entenderia o que foi dito, o problema estaria em parte resolvido. Agora veja, se o palavrão não fosse socialmente inaceitável, não haveria inconveniente algum em soltá-lo no meio das frases.
Para a criança é muito importante sentir-se aceita tanto pela família quanto pelo meio em que vive. Por isso, a informação é fundamental para que não seja necessário medicar essas pessoas que estão sendo socialmente reprimidas. Crianças podem viver felizes apesar dos tiques, a não ser que sejam dolorosos. Algumas acabam lesando a coluna de tanto que mexem o pescoço ou provocam lesão na córnea enfiando repetidas vezes o dedo nos olhos. Esses são tiques graves que exigem medicação específica.
Drauzio – Pode-se dizer que essas pessoas que arrancam pelos do corpo têm tique? 
Ana Gabriela Hounie – A tricotilomania é um problema também associado aos tiques. Nem sempre a pessoa tem consciência do que está fazendo. Pode ser um gesto involuntário (quando percebe, já arrancou o pelo) ou uma compulsão. Precisa arrancar um fio de cabelo, por exemplo, para evitar que algo de mau lhe aconteça ou, se arranca de um lado tem de arrancar do outro para manter a simetria e a perfeição. Por isso, é sempre importante investigar qualquer fenômeno para estabelecer um diagnóstico definitivo.
POSSIBILIDADES DE CURA
Drauzio  É possível curar definitivamente as pessoas com tiques ou com a Síndrome de Tourette?
Ana Gabriela Hounie – Em Medicina é sempre muito difícil falar em cura. Existem tratamentos, controle. As pessoas conseguem ter boa qualidade de vida, mas não se pode afirmar que o problema vai desaparecer completamente, até porque a Síndrome de Tourette é flutuante. Pode desaparecer na infância e voltar na fase adulta. Quanto ao transtorno obsessivo-compulsivo, há pessoas que nunca mais apresentam problemas depois que são tratadas e as que passam a vida inteira precisando de tratamento.
Drauzio – Os adultos são mais resistentes ao tratamento do que as crianças?
Ana Gabriela Hounie – Quanto mais se demora para fazer o diagnóstico, piores são os resultados, porque os distúrbios parece que ficam enraizados, como se fizessem parte da personalidade da pessoa. É muito difícil mudar um comportamento que tem 20 anos de evolução.
Drauzio – Tive um paciente que, quando saía do banco onde trabalhava, cismava que havia deixado um bilhete que se alguém lesse descobriria que ele era homossexual. Voltava, então, ao banco e passava horas procurando o tal bilhete que não existia, porque ele nunca o escrevera. Como você trataria uma pessoa assim? 
Ana Gabriela Hounie – Com certeza é um caso de transtorno obsessivo-compulsivo. O esquema ideal de tratamento, nesses casos, pressupõe medicação com antidepressivos inibidores da recapacitação da serotonina associada à psicoterapia.
Drauzio – Considerando esse caso teórico, em média, quanto tempo dura o tratamento?
Ana Gabriela Hounie – Isso varia muito. Há pessoas que apresentam resposta excelente a medicações e o comportamento indesejável desaparece. Em seis meses, estão levando vida normal. Existem casos que não respondem e é necessário trocar de medicação. Pode-se dizer que 40% deles, os chamados de refratários, não apresentam melhora mesmo depois de terem sido tentadas todas as medicações possíveis.
Nesse aspecto, existem linhas de pesquisas em várias áreas tentando descobrir novas técnicas para ajudar os pacientes refratários. Há um tipo de cirurgia que atua no córtex frontal, que interrompe sua ligação com as estruturas dos gânglios de base e a estimulação transcraniana, ou seja, a aplicação de ondas magnéticas no cérebro sem necessidade de abri-lo. Em certos pacientes, algumas horas depois da aplicação, o pensamento obsessivo desaparece, mas infelizmente retorna depois. 

FIQUE SABENDO - Transtornos Ansiosos na Infância e Adolescência: Aspectos Clínicos e Neurobiológicos.

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Transtornos Ansiosos na Infância e Adolescência: Aspectos Clínicos e Neurobiológicos.:
1. Introdução
Após os Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e os de conduta, os transtornos ansiosos encontram-se entre as doenças psiquiátricas mais comuns em crianças e adolescentes. Até 10% das crianças e adolescentes sofrem de algum transtorno ansioso (excluindo-se o Transtorno Obsessivo-Compulsivo -TOC -, que afeta até 2% das crianças e adolescentes – vide capítulo sobre TOC) e mais de 50% das crianças ansiosas experimentarão um episódio depressivo como parte de sua síndrome ansiosa.
Excetuando-se o Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT), no qual um fator externo traumático é a causa primária, o principal fator de risco para o transtorno ansioso de início na infância é ter pais com algum transtorno de ansiedade ou depressão. Assim como a maior parte das doenças psiquiátricas, os transtornos ansiosos são considerados como condições associadas ao neurodesenvolvimento com significativa contribuição genética.
Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupações, sejam normais ou patológicos. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as crianças menores (1, 2).
Tanto a ansiedade como o medo são considerados patológicos quando exagerados, desproporcionais em relação ao estímulo, ou qualitativamente diversos do que se observa como norma naquela faixa etária e interferem com a qualidade de vida, conforto emocional ou desempenho diário da criança (3). Tais reações exageradas ao estímulo ansiogênico se desenvolvem, mais comumente, em indivíduos com predisposição neurobiológica herdada (4).
Apesar de haver um quadro clínico para cada síndrome ansiosa, a maioria das crianças apresentará mais de um transtorno ansioso. Estima-se que cerca de metade das crianças com transtornos ansiosos tenham também outro transtorno ansioso comórbido (2).
2. Epidemiologia
Estima-se que aproximadamente 10% de todas as crianças e adolescentes preencherão critérios diagnósticos em algum momento para ao menos um transtorno ansioso (5). Em crianças e adolescentes, os quadros mais frequentes são o transtorno de ansiedade de separação (TAS) com prevalência em torno de 4% (6), o transtorno de ansiedade generalizada (TAG; 2,7% a 4,6%) (7, 8) e as fobias específicas (FE; 2,4% a 3,3%) (7, 8). A prevalência de fobia social (FS) fica em torno de 1% (7) e a do transtorno de pânico (TP), em 0,6% (9).
A distribuição entre os sexos é de modo geral equivalente, exceto FE, TEPT e TP com predominância do sexo feminino (1, 2, 8, 9). O TAS e as FE são mais comumente diagnosticados em crianças, enquanto o TP e a FS aparecem mais frequentemente em adolescentes.
Se não tratados, os transtornos ansiosos na infância e na adolescência (TAIA) apresentam curso crônico, embora flutuante ou episódico (10).
3. Curso dos TAIA:
Os diversos quadros ansiosos de início na infância e adolescência desenvolvem-se mais frequentemente durante estágios específicos do desenvolvimento. O TAS é mais comum que o TAG em crianças pequenas (6-8 anos), ao passo que em adolescentes o TAG aparece mais comumente que o TAS (11), possivelmente correlacionado a níveis de maturidade social (12). O TAIA pode estender-se ao longo da idade adulta. O TAS, na infância, pode anteceder quadro de TP e agorafobia no adulto (13). Adolescentes com FE têm risco aumentado para a FE quando adultos, e adolescentes com FS apresentam maior risco de terem FS na idade adulta. De forma semelhante, adolescentes com TAG, TP ou depressão têm maior risco de desenvolverem esses transtornos, ou a combinação desses, durante a fase adulta (14).
4. Quadros Clínicos e Tratamento
Evidências de que algumas formas de ansiedade infantil podem estar relacionadas a transtornos ansiosos na vida adulta, contribuíram para o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico, tratamento e prevenção específicos para crianças e adolescentes (15). Embora os métodos diagnósticos dos transtornos ansiosos em crianças sejam semelhantes àqueles utilizados em adultos, a avaliação e o tratamento da ansiedade patológica na infância apresentam características particulares.
A maioria das crianças com transtornos ansiosos é encaminhada para serviços de saúde mental em virtude dos problemas de comportamento tanto em seus relacionamentos quanto no ambiente escolar. A partir da queixa principal, o papel do clínico é entender esses comportamentos em um contexto de restrições ao desenvolvimento normal subjacente a tais comportamentos. Assim, estabelece-se uma hierarquia diagnóstica diferencial que guiará os tratamentos preconizados. De modo geral, o tratamento é constituído por uma abordagem multimodal, que inclui orientação aos pais e à criança, tratamento psicoterápico, uso de psicofármacos e intervenções familiares (16).
Estudos de revisão sugerem que o tratamento psicológico comprovadamente eficaz para os TAIA é a terapia cognitivo-comportamental (TCC) (17, 18, 19, 20, 21). Embora ainda não haja estudos comparando a eficácia de diferentes técnicas cognitivocomportamentais no tratamento dos transtornos ansiosos nessa faixa etária específica, sabe-se que tratamentos que combinam técnica com sintoma-alvo (exemplos: relaxamento em crianças predominantemente tensas e exposição em crianças fóbicas) são mais eficazes dos que aqueles que utilizam um pacote de técnicas de forma aleatória (22, 23). A TCC enfatiza a correção de pensamentos distorcidos, treino de habilidades sociais, além de exposições graduais e prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomas (inicia-se pelos sintomas menos intensos e, gradualmente, o paciente é exposto a sintomas mais graves).
O tratamento envolve três estágios: o psicoeducacional (que inclui o máximo de informações a respeito da doença e de seus aspectos neurobiológicos e psicológicos), a reestruturação cognitiva e as intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico. Em vez de focalizar na criança ou em sua família a origem do problema, esta abordagem terapêutica faz do transtorno ansioso o problema, criando na criança força para sobrepor-se às adversidades acarretadas à sua vida. Além disso, as intervenções familiares geralmente têm papel crucial no tratamento.
Diferentemente do que ocorre no tratamento de adultos, medicamentos psicoativos, como antidepressivos e ansiolíticos, não são considerados terapêutica de primeira escolha em crianças e adolescentes portadores de transtornos ansiosos. Para muitas crianças e adolescentes, particularmente quando os sintomas são muito intensos e/ou o paciente recusa-se a executar as exposições, a TCC não se mostra eficaz. Nesses casos, a farmacoterapia, como monoterapia ou em associação à TCC, pode ser o tratamento de escolha. Apesar das evidências clínicas, não há na literatura estudos controlados comparando a eficácia da TCC, da farmacoterapia e da combinação das duas (24).
Seguem os diversos quadros clínicos e respectivos tratamentos preconizados dos TAIA:
4.1. Transtorno de ansiedade de separação
Caracteriza-se por ansiedade excessiva em relação ao afastamento dos pais ou seus substitutos não adequada ao nível de desenvolvimento, que persiste por no mínimo quatro semanas. Os sintomas causam sofrimento intenso e prejuízos significativos em diferentes áreas da vida da criança ou do adolescente (6).
Essas crianças ou adolescentes, quando sozinhos, temem que algo possa acontecer a seus pais ou a si mesmos (doenças, acidentes, sequestros, assaltos), que os afaste definitivamente daqueles. Como consequência, apegam-se excessivamente a seus cuidadores, não permitindo seu afastamento. Em casa, resistem a dormir, necessitando de companhia constante. Frequentemente, têm pesadelos que versam sobre seus temores de separação. Recusa a frequentar a escola também é comum nesses pacientes (10, 24). A criança deseja ir à escola, demonstra boa adaptação prévia, mas apresenta intenso sofrimento quando necessita afastar-se de casa.
As descrições acima expostas comumente são acompanhadas de manifestações somáticas de ansiedade, tais como dor abdominal, dor de cabeça, náusea e vômitos. Crianças maiores podem manifestar sintomas cardiovasculares como palpitações, tontura e sensação de desmaio. Esses sintomas prejudicam a autonomia da criança e podem restringir suas atividades acadêmicas, sociais e familiares, gerando grande estresse pessoal e familiar. Sentem-se humilhadas e medrosas, o que resulta em baixa autoestima.
Estudos retrospectivos sugerem que a presença de ansiedade de separação na infância é fator de risco para o desenvolvimento de diversos transtornos de ansiedade, entre eles, os transtornos do pânico e o de humor na vida adulta (25).
4.1.1. Tratamento
A abordagem cognitivocomportamental utilizada em crianças que se recusam a ir à escola por medo de separar-se de sua mãe e/ou de seu pai preconiza o retorno à escola (exposição-alvo). No entanto, essa exposição deve ser gradual para permitir que ocorra a habituação à ansiedade, respeitando as limitações da criança e seu grau de sofrimento e comprometimento. Deve haver, também, sintonia entre a escola, os pais e o terapeuta quanto aos objetivos, conduta e manejo. As intervenções familiares objetivam conscientizar a família sobre o transtorno, auxiliá-la a aumentar a autonomia e competência da criança e reforçar suas conquistas (16).
Intervenções farmacológicas são necessárias quando os sintomas são graves e incapacitantes, embora haja estudos controlados documentando que seu uso seja limitado. O uso de antidepressivos tricíclicos, como a imipramina, mostra resultados controversos. Os benzodiazepínicos, apesar de poucos estudos controlados que avaliem sua eficácia, são utilizados para ansiedade antecipatória e para alívio dos sintomas durante o período de latência dos antidepressivos. Os inibidores seletivos da recaptura de serotonina (ISRS) podem ser efetivos para alívio dos sintomas de ansiedade, sendo considerados medicação de primeira escolha devido a seu perfil de efeitos colaterais, sua maior segurança, fácil administração e quando há comorbidade com transtorno de humor. Recentemente, a fluvoxamina e a fluoxetina, ISRS, mostraram-se eficazes para o tratamento do TAS a curto prazo (16, 26, 27).
4.2. Transtorno do Pânico
Caracterizado pela presença de ataques de pânico (presença de medo intenso de morrer, associado a inúmeros sintomas autonômicos como taquicardia, sudorese, tontura, falta de ar, dor no peito, dor abdominal, tremores), seguidos de preocupação persistente de vir a ter novos ataques (28).
Pouco observado em crianças pequenas, sua frequência aumenta bastante no final da adolescência. Em 30% a 50% dos pacientes, observa-se o desenvolvimento de agorafobia (esquiva de situações/locais de difícil saída em caso de mal-estar ou ataque de pânico; por exemplo, locais fechados como cinemas e aglomerações como entrada/saída da escola) (29).
4.2.1. Tratamento
Tanto o tratamento medicamentoso como o psicológico para o TP em crianças e adolescentes baseiam-se em informações obtidas com pacientes adultos ou em relatos de casos. Até o presente, não há estudos controlados para o tratamento do TP em jovens. A TCC é o tratamento de escolha para o TP com ou sem agorafobia e inclui exposição à situação fóbica, reestruturação cognitiva e treino de relaxamento. Diversos estudos abertos e relatos de casos reforçam o uso dos ISRS ou de benzodiazepínicos como tratamento medicamentoso do TP na infância e adolescência (30).
4.3. Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
Crianças com TAG apresentam medos e preocupações exagerados, irracionais, em relação a várias situações. Estão constantemente tensas e dão a impressão de que qualquer situação é ou pode ser provocadora de ansiedade. Preocupam-se muito com o julgamento de terceiros, em relação a seu desempenho em diferentes áreas, e necessitam exageradamente que lhes renovem a confiança, que as tranquilizem. Dificilmente relaxam e apresentam queixas somáticas sem causa aparente, sinais de hiperatividade autonômica (exemplo: palidez, sudorese, taquipneia, taquicardia, tensão muscular e vigilância aumentada) (2, 16).
O início desse transtorno costuma ser insidioso. Muitas vezes, os pais têm dificuldade em precisar quando começou e referem que o quadro foi se agravando até tornar-se intolerável, época em que frequentemente procuram atendimento (2, 16).
4.3.1. Tratamento
A abordagem cognitivocomportamental consiste basicamente em provocar uma mudança na maneira alterada de perceber e raciocinar sobre o ambiente e, especificamente, sobre o que causa a ansiedade (terapia cognitiva) e em provocar mudanças no comportamento ansioso (terapia comportamental). Os pais participam ativamente dessa terapia com crianças, ao contrário do que é feito com os adultos que apresentam o mesmo transtorno. Estabelece-se um acordo com a criança e seus pais de que as perguntas exageradas não receberão resposta, reassegurando à criança a necessidade disso para diminuir seu sofrimento. Assim, parte-se do pressuposto de que quanto mais atenção se der ao comportamento alterado (respostas tranquilizadoras ou agressivas na tentativa de controlar a ansiedade da criança), maior a probabilidade de reforçá-lo e ampliá-lo; ao contrário, mantendo-se a calma e retirando-se a atenção do comportamento ansioso, ele tende a extinguir-se (2, 24).
O TAG tem recebido pouca atenção dos pesquisadores em psicofarmacologia pediátrica. Em estudos abertos, observou-se melhora significativa dos sintomas, tanto com o uso de fluoxetina como de buspirona (3). Três estudos controlados com ISRS, sertralina, fluvoxamina e fluoxetina mostram a eficácia a curto prazo dos ISRS (26, 27).
4.4. Fobias específicas (FE)
Caracterizam-se pela presença de medo excessivo e persistente relacionado a um determinado objeto ou situação, que não seja situação de exposição pública ou medo de ter um ataque de pânico. Diante do estímulo fóbico, a criança procura correr para perto de um dos pais ou de alguém que a faça sentir-se protegida. Pode apresentar reações de choro, desespero, imobilidade, agitação psicomotora ou, até mesmo, um ataque de pânico (2, 24).
Dentre as FE mais comuns na infância, destacam-se as de pequenos animais, injeções, escuridão, altura e ruídos intensos (2, 14).
As FE são diferenciadas dos medos normais da infância por constituírem uma reação excessiva e pouco adaptada, que foge do controle, leva a reações de fuga, é persistente e causa comprometimento no funcionamento da criança.
4.4.1. Tratamento
Para as FE, o tratamento mais utilizado tem sido a terapia comportamental. Apesar de amplamente utilizada, há poucas publicações sobre sua eficácia através de estudos controlados, com amostras de tamanho razoável, com procedimento diagnóstico padronizado e seguimento sistemático da evolução (31, 32). Resumidamente, as técnicas utilizadas requerem exposição da criança ao estímulo fóbico de maneira a produzir a extinção da reação exagerada de medo. A técnica mais empregada é a de exposição gradual ao estímulo, de acordo com uma lista hierárquica das situações ou objetos temidos. Tratamentos baseados na exposição frequentemente são associados a outras técnicas cognitivocomportamentais (“modelagem” – técnica com demonstração prática pelo terapeuta e imitação pelo paciente durante a sessão; manejo de contingências – identificação e modificação de situações relacionadas ao estímulo fóbico, que não o próprio estímulo; procedimentos de autocontrole e relaxamento).
O tratamento farmacológico das fobias específicas raramente é utilizado na prática clínica e são poucos os estudos sobre o uso de medicações nesses transtornos (30, 31, 32, 33).
4.5. Fobia social (FS)
Muito semelhante ao observado em adultos, a FS em crianças e adolescentes caracteriza-se por medo persistente e intenso de situações, nas quais a pessoa julga estar exposta à avaliação de outros, ou de comportar-se de maneira humilhante ou vergonhosa. Em jovens, a ansiedade pode ser expressa por choro, “acessos de raiva” ou afastamento de situações sociais em que haja pessoas não familiares.
Crianças com FS relatam desconforto em inúmeras situações: falar em sala de aula, comer na cantina perto de outras crianças, ir a festas, escrever na frente de colegas, usar banheiros públicos, dirigir a palavra a figuras de autoridade como professores e treinadores, além de conversas/brincadeiras com outras crianças. Nessas situações, comumente há a presença de sintomas físicos como palpitações, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio, sudorese e náusea (34).
4.5.1. Tratamento
Vários procedimentos cognitivocomportamentais são utilizados para o tratamento de medo de situações sociais ou de isolamento social em crianças. O tratamento cognitivo da FS foca inicialmente a modificação de pensamentos mal adaptados que parecem contribuir para o comportamento de evitação social. Diálogos internos negativos são comuns em crianças com ansiedade social (exemplo: “todo mundo vai olhar para mim”; “e se eu fizer alguma coisa errada?”) (32).
O tratamento comportamental baseia-se na exposição gradual à situação temida (exemplo: uma criança incapaz de comer na cantina da escola por se sentir mal e ter medo de vomitar perto de outras crianças tem como tarefa de exposição a permanência diária na cantina por períodos cada vez maiores, inicialmente sem comer e gradualmente comprando algum lanche e comendo próximo a seus colegas).
Os ISRS são os medicamentos de escolha para o tratamento farmacológico da FS. Dois estudos controlados mostram a eficácia a curto prazo da fluoxetina e da fluvoxamina para jovens com FS (26, 27). Além disso, relatos iniciais indicam que o benzodiazepínico alprazolam pode ser útil na redução de evitações de situações sociais em crianças com fobia social (35).
4.6. Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
Crianças e adolescentes são particularmente vulneráveis à violência e abuso sexual. Experiências traumáticas podem ter impacto grave e duradouro sobre eles. Considera-se o TEPT como fator de risco para o desenvolvimento posterior de patologias psiquiátricas (36, 37).
Caracteriza-se o TEPT pela presença de medo intenso, sensação de impotência ou horror em consequência à exposição a trauma extremo, como ameaça de morte ou abuso sexual. A probabilidade do desenvolvimento do TEPT relaciona-se à gravidade, duração e ao tempo de exposição ao evento traumático. Evidenciam-se modificações intensas de comportamento, como inibição excessiva ou desinibição, agitação, reatividade emocional excessiva, hipervigilância, além de pensamentos obsessivos com conteúdo relacionado à vivência traumática (em vigília e como conteúdo de pesadelos). Observa-se, comumente, comportamento de esquiva a estímulos associados ao evento traumático, associado a comprometimento das atividades do paciente (36, 37). O paciente evita falar sobre o ocorrido, o que parece perpetuar os sintomas, como frequentemente acontece com todos os transtornos ansiosos. Crianças apresentam uma dificuldade a mais, especialmente as mais jovens, que é a de compreender com clareza e discorrer sobre o ocorrido (36). Em crianças menores, os temas relacionados ao trauma são freqüentemente expressados em brincadeiras repetitivas.
4.6.1. Tratamento
Existe alguma evidência sobre a eficácia da abordagem cognitivocomportamental e da psicoterapia dinâmica breve no TEPT em crianças e adolescentes, porém são poucos os estudos a respeito e, em geral, restringem-se aos relatos de caso. Em crianças mais jovens, a terapia deve utilizar objetos intermediários como brinquedos ou desenho para facilitar a comunicação, evitando interpretações sem confirmações concretas sobre o que ocorreu, mas fornecendo subsídios que permitam a elaboração da experiência traumática (30, 36).
A TCC focaliza sobre o(s) sintoma(s)-alvo, com o objetivo de reverter o condicionamento da reação ansiosa por meio da habituação ao estímulo. O terapeuta deve auxiliar a criança ou o adolescente a enfrentar o objeto temido, discursando sobre o evento traumático, orientando o paciente a não evitar o tema ou os pensamentos relacionados (exposição na imaginação) (36).
A experiência clínica com medicações em crianças e adolescentes com TEPT reforça os resultados obtidos em estudos com adultos. Tanto os antidepressivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina), como os ISRS parecem ser eficazes para os sintomas centrais do TEPT em adultos. Essas drogas também têm sido utilizadas em jovens. Preocupações a respeito da letalidade associada ao uso dos tricíclicos e à necessidade constante da monitorização pelo eletrocardiograma podem levar ao médico a preferir o uso dos ISRS aos tricíclicos (38). Além dos antidepressivos, apenas um estudo utilizando o beta-bloqueador propranolol apresentou resposta favorável em crianças com TEPT (39).
5. Neurobiologia
Progresso considerável tem ocorrido no entendimento da neurobiologia da ansiedade. Evidências científicas apontam para a noção de que traços duradouros e precoces de temperamento podem estar correlacionados à ansiedade. Originalmente descrito por Kagan, em 1987, o termo “comportamento inibido” (CI) refere-se à tendência apresentada pela criança de afastar-se diante das novidades, particularmente em situações sociais. Crianças com CI parecem ter risco aumentado para o desenvolvimento de um transtorno ansioso na infância ou posteriormente na vida adulta, em especial a FS (40). Essa relação, no entanto, é vista somente entre as crianças que apresentam padrão persistente de inibição ao longo de vários anos.
Além dos traços de temperamento, regiões específicas cerebrais têm merecido especial destaque em estudos de neuroimagem com pacientes portadores de diversos transtornos ansiosos, em especial TP, FS, FE e TEPT.
Dados provenientes de estudos de neuroimagem em pacientes com TP sugerem alterações na atividade no hipocampo de pacientes em repouso; quando sintomáticos, esses indivíduos exibem ativação das regiões insular e estriatal motora, assim como atividade reduzida em regiões corticais como o córtex pré-frontal.
De forma semelhante, estudos envolvendo sistemas de neurotransmissão sugerem alterações difusas no sistema GABAérgico/benzodiazepínico, mais pronunciadamente em regiões pré-frontal e insular. Reforçando as hipóteses dominantes dos modelos neurobiológicos do TP, é possível que alterações fundamentais nos sistemas de neurotransmissão monoaminérgicos, originários no tronco cerebral, sejam subjacentes às anormalidades metabólicas, hemodinâmicas e bioquímicas observadas difusamente no córtex. Além disso, alterações localizadas em lobo temporal medial reforçam teorias que envolvem disfunções no hipocampo e na amígdala no TP (41, 42).
Já na FS e nas FE, os estudos de neuroimagem são limitados. Na FS, observa-se resposta exagerada de estruturas temporais mediais durante a provocação de sintomas e em resposta a estímulos aversivos e não-aversivos provocados pela presença de imagens de faces humanas. Esse fato reforça a hipótese de um sistema hipersensível na avaliação de ameaças diante de estímulos provocados por faces humanas, como substrato neural para a ansiedade desencadeada em situações sociais na FS (43, 44). Resultados de estudos de neuroimagem em pacientes com FE sugerem ativação do córtex sensorial, quando expostos a estímulos fóbicos (exemplo: indivíduos com fobia a cobra apresentam ativação do córtex visual diante da imagem de cobras em vídeo). Tais resultados reforçam a hipótese de um sistema hipersensível para a avaliação de (e/ou em resposta a) estímulos ameaçadores específicos (neste sistema, a amígdala exerceria um papel central). No entanto, dados de estudos de neuroimagem ainda não fornecem substratos anatômicos claros para a fisiopatologia das FE (41, 45).
Estudos de neuroimagem reforçam o modelo neurobiológico do TEPT que enfatiza a relação funcional entre a amígdala, o córtex pré-frontal e o hipocampo. Quando expostos a lembranças de eventos traumáticos, indivíduos com TEPT parecem ativar regiões paralímbicas anteriores. Em comparação a grupo controle, no entanto, pacientes com TEPT exibem menor ativação do cíngulo anterior, aumento exagerado no fluxo sangüíneo na região da amígdala, além de diminuição exagerada no fluxo em áreas difusas associadas a funções cognitivas superiores (46, 47, 48).
Em suma, os diversos transtornos ansiosos apresentam semelhanças em relação aos neurocircuitos envolvidos na gênese de seus sintomas. No entanto, a heterogeneidade destes também sugere algumas peculiaridades a suas psicopatologias. Através de estudos de neuroimagem, procura-se identificar padrões únicos e combinações de regiões cerebrais ativadas ou desreguladas em certos transtornos ansiosos. Por exemplo, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo pode envolver o córtex órbito-frontal, os núcleos da base e o tálamo (41); o TP inclui o hipocampo, o para-hipocampo e a amígdala (3, 4, 5); a FS apresenta alterações no estriado e na amígdala; finalmente, o TEPT relaciona-se a alterações na amígdala, hipocampo e cíngulo anterior. Estudos que envolvem a dinâmica do tempo de certas regiões cerebrais (exemplo: habituação da amígdala) também guiarão pesquisas futuras. Um estudo sugere que a amígdala direita é parte de um sistema de detecção de estímulos emocionais dinâmico, sensível ao tempo, enquanto que a amígdala esquerda é especializada na avaliação de estímulos contínuos e é sensível ao valor emocional destes. Assim sendo, os transtornos ansiosos parecem estar associados a problemas com a amígdala direita, enquanto os transtornos de humor parecem demonstrar problemas com a amígdala esquerda (41).
Conclusões
Até a década de 1980, havia a crença de que os medos e as preocupações durante a infância eram transitórios e benignos. Reconhece-se hoje, porém, que podem constituir quadros patológicos freqüentes, causando sofrimento e prejudicando inúmeras atividades relacionadas à vida da criança ou do adolescente. A identificação precoce dos transtornos de ansiedade pode evitar repercussões negativas na vida da criança, tais como faltas constantes à escola e conseqüente evasão escolar, utilização demasiada de serviços de pediatria por queixas somáticas associadas à ansiedade e, possivelmente, a ocorrência de problemas psiquiátricos na vida adulta.
Apesar da alta prevalência, os transtornos ansiosos de início na infância são bem pouco considerados. Não tratados, eles podem privar a criança de interações familiares, sociais e educacionais. O tratamento eficaz requer a combinação de várias intervenções, tais como a cognitivo-comportamental, a familiar e, freqüentemente, a medicamentosa.
Pesquisas de neuroimagem têm influenciado muito os modelos neurobiológicos dos transtornos ansiosos. Enquanto a amígdala tem papel central nas teorias fisiopatológicas do TEPE e da FS, alterações difusas caracterizam a fisiopatologia do TP. Já nas FE e no TAS, modelos apropriados necessitam ser desenvolvidos. Avanços no entendimento das funções da amígdala em indivíduos normais facilitarão tanto o esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos nos transtornos ansiosos, bem como seus tratamentos.
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FIQUE SABENDO - Trabalho infantil ainda é a principal fonte de renda de muitas famílias brasileiras

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Trabalho infantil ainda é a principal fonte de renda de muitas famílias brasileiras:
Por Yuri Kiddo, da Pró-Menino, da Fundação Telefônica-Vivo

Ser o arrimo da casa é a responsabilidade de quase 131 mil crianças entre 10 e 14 anos, segundo pesquisa do IBGE.
Com o pai afastado da família pela justiça por abusar sexualmente de um dos nove filhos, não restou alternativa para os quatro irmãos mais velhos tomarem à frente do orçamento familiar. Vivendo com aproximadamente R$ 700 por mês, divididos entre alimentação e contas de água e gás, a mãe mora com os filhos num porão cedido por um vizinho, na região do ABC Paulista, sem janelas e com colchonetes espalhados pelo espaço, que é quarto, banheiro e cozinha ao mesmo tempo.
“Eu tento ir pra escola, mas não dá. Saio do trabalho sempre muito tarde”. Essa é a frase repetida por cada um dos filhos, de 13, 15, 16 e 17 anos, que passam horas em busca de trocados com reciclagem e nos comércios do bairro. Não há contrato, valor estipulado ou horas fixas, e o ritmo de trabalho varia de acordo com a demanda, sendo até mais de 10 horas por dia, principalmente aos fins de semana ou feriados. “Atualmente os três mais velhos tentam supletivo, mas não conseguem terminar por falta e cansaço”, afirma a educadora social que acompanha o caso da família, Ivone Nosula.
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Ser o arrimo da casa é a responsabilidade de quase 660 mil adolescentes de 15 a 19 anos no país. A pesquisa é do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), por meio do Censo 2010, que revela ainda que mais de 131 mil crianças brasileiras entre 10 e 14 anos também são chefes de família.
Apesar do trabalho no Brasil ser proibido para pessoas com menos de 16 anos, com exceção da condição de aprendiz, os dados revelam que o trabalho infantil ainda é a principal fonte de renda de muitas famílias brasileiras. “É uma situação histórica, bastante antiga no país. Não é somente uma questão de pobreza, mas de perda de um dos progenitores e também uma questão de cultura quando se acredita que a única forma de educação e socialização é por meio do trabalho. Isso não é real”, diz o coordenador do Programa Internacional para Eliminação do Trabalho Infantil da Organização Internacional do Trabalho (OIT), Renato Mendes.
Infância roubada

As crianças e adolescentes que trabalham antes do tempo ficam deslocados socialmente por, ao mesmo tempo, ainda não serem adultos e terem a infância roubada, como explica Nosula. “A realidade da fome, do trabalho na rua e dos vários tipos de abusos faz com que a criança deixe de brincar e use a imaginação porque estas atividades perdem o sentido”. A educadora, que também já foi professora na rede municipal de ensino, aponta que é o papel da escola estabelecer um laço de segurança para essa criança. Porém, isso não acontece. “Quando a criança chega à escola com sono, suja e dispersa, dificilmente ela encontra um olhar acolhedor ou algum profissional que questione sua rotina. Muitas escolas tratam o aluno com discriminação,” lamenta.
A instituição de ensino é fundamental para a formação e socialização da criança e do adolescente, mas está longe de ser o ideal. “Os fatores determinantes para combater o trabalho infantil são quando a instituição escolar tem professores com bons salários, condições adequadas de trabalho, conteúdo diversificado e mais de um período disponível para as crianças e adolescentes”, Mendes.
Alternativas insuficientes

Apesar daquela família no ABC Paulista receber R$ 180 pelo Bolsa Família por meio do Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (Peti) desde 2011, não existe a possibilidade dos filhos pararem de trabalhar. “Como a criança vai sair da situação de trabalho infantil se ela é o sustento da casa?”, questiona Nosula.
Mesmo os três adolescentes mais velhos não terem frequentado a escola, os outros seis filhos estudam e estão inseridos no programa de educação em tempo integral do governo federal, Mais Educação. “Os mais novos conseguem se relacionar melhor que os mais velhos, por terem espaço e tempo para socialização e brincadeiras”, explica a educadora. “Porém as crianças são extremamente acuadas com qualquer pessoa que não seja do convívio natural, porque vivem numa situação de pobreza que é vergonhosa e elas se sentem mal por isso”.
Para Mendes, o Brasil está num caminho adequado no combate ao trabalho infantil, mas ainda é necessário maior integração e interiorização das políticas públicas. “A politica pública federal não atinge os municípios que mais tem casos de trabalho infantil e mais precisam dela. Por isso, é necessário a municipalização da politica de eliminação do trabalho infantil”.
“O trabalho é uma alternativa educacional desde que seja feito no momento propício, na idade certa e de forma adequada, garantindo que o adolescente não tenha danos ao seu corpo e ao processo escolar no sentido de desenvolvimento”, conclui Mendes.
O que fazer? Identificou alguma situação de trabalho infantil? Comunique ao Conselho Tutelar de sua cidade, ao Ministério Público ou a um Juiz de Infância. Há a opção também de denunciar pelo telefone ou site do Disque 100 – Disque Denúncia Nacional: www.disque100.gov.br

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FIQUE SABENDO - Maioria de crianças e adolescentes hospitalizados não tem acesso a aulas

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Maioria de crianças e adolescentes hospitalizados não tem acesso a aulas:
Da Agência Brasil

Desde 1995, a legislação brasileira reconhece o direito de crianças e adolescentes hospitalizados ao acompanhamento pedagógico-educacional. É obrigação dos sistemas de ensino e de saúde municipais e estaduais organizar o atendimento educacional especializado para estudantes impossibilitados de frequentar as aulas por motivos de saúde.
De acordo com profissionais da área, passados 18 anos, a classe hospitalar – nome da modalidade de ensino que possibilita esse aprendizado nos hospitais – ainda não se tornou realidade para a maioria das crianças e adolescentes com doenças crônicas.
Para a coordenadora do Núcleo de Apoio a Projetos Educacionais e Culturais, do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz), Magdalena Oliveira, a classe hospitalar ainda “engatinha” no Brasil, sobretudo no preparo dos professores.
“A rede hoje precisa de uma estrutura mais ampla para atender essas crianças de forma mais integral. Falta tempo para o professor estudar. A grande maioria dos cursos é paga e a classe é absolutamente discriminada, com um dos piores salários do país. Faltam professores para dar uma atenção diferenciada a essas crianças e adolescentes”, disse.
Na capital fluminense, dez hospitais contam com o apoio de professoras municipais, resultado de parcerias da prefeitura com as instituições de saúde.
O governo do Estado do Rio informou que ainda não oferece classe hospitalar, mas que o projeto está sendo discutido na secretaria de Educação.
O Ministério da Educação não soube informar o número de hospitais no país que oferecem classe escola. Por meio de nota informou apenas que o atendimento em classes hospitalares é ação intersetorial organizada entre as secretarias de Educação e Saúde de cada estado ou município, conforme demanda existente.
Dados do Censo 2010 mostram que o Brasil tem hoje mais de 45 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência: quase um quarto do total da população. Não existem dados específicos sobre doenças crônicas, de acordo com médicos da área.

INSCRIÇÕES PARA AS CRECHES E EDIS DA PREFEITURA COMEÇAM NESTA QUARTA FEIRA - 21 DE NOVEMBRO

FONTE: SME - Secretaria Municipal de Educação Educação

As inscrições, que serão realizadas até o dia 26 de novembro, poderão ser feitas em qualquer creche ou EDI

A Secretaria Municipal de Educação informa que as inscrições para os alunos das creches municipais e Espaços de Desenvolvimento Infantil (EDIs), que atendem crianças de seis meses a 5 anos e 11 meses, começam nesta quarta-feira (dia 21) e vão até o dia 26 de novembro. As inscrições poderão ser feitas em qualquer creche ou EDI da rede municipal e o responsável deverá levar a certidão de nascimento e, caso seja beneficiário do Cartão Família Carioca, é preciso levar o cartão também. As vagas serão definidas por sorteio público, que ocorrerá nos dias 29 e 30 de novembro e é acompanhado pelo Ministério Público.

A definição das vagas no sorteio obedece as seguintes prioridades, nesta ordem: crianças cuja família seja beneficiária do Cartão Família Carioca; crianças com deficiência; crianças cuja família esteja inscrita no programa Bolsa Família; crianças que estejam relacionadas na lista de espera da creche, elaborada em 2012; crianças ou familiares vítimas de violência doméstica; crianças ou alguém do núcleo familiar acometidos por doenças crônicas; crianças com alguém do núcleo familiar que faz uso abusivo de drogas; crianças com alguém do núcleo familiar que seja presidiário ou ex-presidiário; ter irmão(ã) gêmeo(a) que também está sendo inscrito(a); e ser filho de mãe adolescente.

A Prefeitura do Rio vem investindo para ampliar e qualificar o atendimento à primeira infância no Rio de Janeiro. Na atual gestão foi criado o Espaço de Desenvolvimento Infantil (EDI), um novo conceito de atendimento à primeira infância, que coloca num mesmo ambiente a creche e a pré-escola. Desde 2009, já foram criadas 23.103 novas vagas na cidade, com a inauguração de 100 EDIs, a adaptação de 98 escolas e de unidades já existentes e a ampliação das creches conveniadas. Atualmente, mais de 47 mil crianças são atendidas pela Prefeitura dentro deste novo conceito e metodologia. Além disso, no planejamento estratégico para 2013/2016 está prevista a criação de mais 30 mil novas vagas.