Obesidade:
A obesidade é um dos problemas mais importantes que a Saúde Pública enfrenta hoje no Brasil e em outros países do mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que, atualmente. nos países desenvolvidos, ela seja o principal problema de saúde a enfrentar.
Por que as pessoas estão engordando tanto? De onde vem esse desespero pela comida e a dificuldade para perder peso? A resposta, por certo, poderá ser encontrada nas raízes evolucionistas do homem. Há 50 mil anos, nossos antepassados tinham grande dificuldade para conseguir alimentos. A possibilidade de estocá-los é contemporânea ao advento da agricultura há dez mil anos, um segundo em termos evolucionistas. Essa carência alimentar moldou o cérebro humano de tal maneira, que ele busca obter o máximo de calorias possível para mobilizar energia acumulando-a sob a forma de gordura que, teoricamente, será usada nos períodos de fome provocados pela escassez de comida.
Entretanto, no mundo moderno, a realidade é bem diferente. A geladeira pode conservar alimentos variados por dias e semanas. Basta abri-la para saboreá-los. A propaganda nos incita a comer produtos altamente calóricos por preço razoável. Basta uma ligação telefônica para temos comida de diversos tipos e nacionalidades entregue, em poucos minutos, na porta das nossas casas.
Nosso cérebro condicionado em tempos de penúria agora encontra fartura e o mecanismo evolucionista que selecionou pessoas capazes de acumular gordura, decisão inteligente no passado, se volta contra elas. Reverter esse processo é tarefa árdua e muitas vezes inglória. No entanto, é preciso estar alerta. O excesso de peso está associado a uma série de doenças que comprometem a qualidade e a duração da vida.
DESEQUILÍBRIO ENTRE INGESTÃO E QUEIMA DE CALORIAS
Drauzio – Você, que tem grande vivência clínica e enfrentou pessoalmente o problema da obesidade, como enxerga a dificuldade de tantas pessoas para perder peso?
Bernardo Leo Wajchenberg – O homem moderno está pagando as contas pela facilidade de conseguir alimentos. Além disso, a tendência ao consumo do fast-food representa sério empecilho para resolver o problema. Na hora do almoço, em vez de sentar-se e comer arroz com feijão e salada como se fazia antigamente, a pessoa aproxima-se dos balcões das lanchonetes e se contenta com um hambúrguer e um milk-shake, alimentos de alto valor calórico que provocam sensação de saciedade. A gordura tem essa vantagem: comê-la garante sensação de bem-estar, de estômago cheio. Por outro lado, a vida moderna está marcada pela falta de atividade física e não há o gasto calórico suficiente. Ninguém anda mais. Todos se valem do transporte coletivo ou, o que é pior, do individual. Portanto, estamos comendo mais e gastando menos. Do ponto de vista termodinâmico, estamos armazenando calorias. É bem verdade que existem indivíduos, infelizmente a minoria, que comem muito e gastam muito também. A regra, porém, não é essa.
Já se procurou, por muitos anos, uma causa metabólica primária para a obesidade. Existem as formas ditas genéticas que são extremamente raras, raríssimas. Até hoje, encontrei apenas um indivíduo de cabelos vermelhos obeso (os ruivos podem ter um defeito na produção de melanocortina), mas esse achado tem valor apenas para o estudo da fisiopatologia da obesidade.
Então, a experiência que tenho é muito ruim. Eu e todo o mundo. O que costumo sugerir para os obesos é uma alimentação razoável, porque dietas muito restritivas não têm mais cabimento nos nossos dias. O indivíduo não deve perder muito peso. Em torno de 7kg a 10kg no prazo de alguns meses melhora as complicações que a obesidade traz consigo.
O problema é tão sério que o número de cirurgias da obesidade, ou bariáticas, aumenta a cada dia. Para muitos obesos mórbidos não existe outra solução apesar de estarmos substituindo uma doença por outra.
O procedimento cirúrgico mais frequente em nosso meio é a cirurgia de Capela em que se reduz o volume do estômago. Não se consegue interferir, porém, na vontade de comer. O paciente para de comer porque se o fizer vomita, não aguenta o mal-estar. Conheço um indivíduo que passou a tomar leite condensado, alimento de alto valor calórico, como se sabe, mas que é aceito pelo estômago cuja capacidade ficou reduzida a 20cm³ aproximadamente.
TENDÊNCIA AO SEDENTARISMO
Drauzio – Em geral, os obesos são vistos como pessoas desavergonhadas, de caráter fraco, o que injusto.
Bernardo Leo Wajchenberg – Isso é um absurdo. É inconcebível tal julgamento. Ninguém quer ser gordo. Eu, que sou um semigordo e fui um grande obeso tinha vergonha da minha condição e não ia à praia nem ao clube. O problema da obesidade está relacionado com o ambiente familiar, a genética e o sedentarismo. Decorre, em parte, como consequência da vida moderna e da falta de ensinamentos sobre a necessidade de praticar esportes. Só os adolescentes o fazem. A regra é que com o passar dos anos o indivíduo se mexa menos e coma mais. O rapaz se casa, por exemplo, as responsabilidades aumentam, ele come mais e engorda. Quando estudei nos Estados Unidos, reparei que eram gordos os diretores da instituição. A arraia-miúda, o pessoal de baixo, era toda magra.
A obesidade de per si não é um mal, se o obeso não apresentar outros fatores de risco, como colesterol elevado, hipertensão, diabetes. Não me lembro de nenhum paciente meu, um grande obeso, que tenha ultrapassado os 50 anos. Todos morreram antes de complicações cardiovasculares, de fraturas seguidas de embolia pulmonar, etc.
Em alguns países, há grupos populacionais em que a obesidade é mais frequente. Nos Estados Unidos, por exemplo, os índios que vivem no Arizona constituem um caso típico. Eles eram pobres, trabalhavam no campo e eram magros. Quando foi descoberto petróleo em seu território, as companhias petrolíferas lhes compraram as terras, deram-lhes royalties e eles pararam de dedicar-se à agricultura familiar. Como consequência, a obesidade tornou-se prevalente entre eles.
Drauzio – Quanto mais pobre a pessoa, maior é a tendência para comer mais gordura e mais carboidrato?
Bernardo Leo Wajchenberg – O problema está na comida com alto valor calórico. Em países da Europa Ocidental e nos Estados Unidos, está caindo o número de obesos na classe A, ao passo que nas classes B e C esse número está subindo. Outra constatação triste é que o exercício físico não faz parte dos hábitos de vida dessa população. No meu ponto de vista, andar não ajuda a pessoa a perder peso. Já fiz um cálculo uma vez e cheguei à conclusão de que eu teria de caminhar 40km para perder um quilo. O exercício tem que ser aeróbico. Nas academias e clubes, só há jovens e umas poucas pessoas mais velhas que se acostumaram na juventude com a atividade física.
A obesidade é um problema muito sério e não há empenho por parte das autoridades governamentais para resolvê-lo de vez. Tenho uma triste opinião que compartilho com pesquisadores americanos a respeito desse assunto. Aos governos não interessa acabar com o problema. As indústrias envolvidas na fabricação de produtos para o controle da obesidade, as academias e outras instituições frequentadas por quem quer emagrecer rendem valores altos em impostos. Campanhas como “São Paulo, mexa-se!” são importantes, mas pouco eficientes e perdem para o apelo do interesse comercial.
TECIDO ADIPOSO: MAIOR GLÂNDULA ENDÓCRINA
Drauzio – Na época em que fui seu aluno na faculdade, o tecido adiposo era considerado um tecido inerte, mero depósito de células gordurosas que acumulavam energia para ser queimada num momento de necessidade. Esse conceito mudou completamente, não é mesmo?
Bernardo Leo Wajchenberg – Hoje está provado que o tecido adiposo é a maior glândula endócrina do organismo. Existem dezenas de hormônios produzidos por ele, hormônios ligados à hipertensão (angiotensinogênio) e ao apetite, como a lepitina, por exemplo. Quanto mais gordura, maior a produção desse hormônio que age no cérebro e faz diminuir o apetite. O obeso, porém, que tem muita lepitina, desenvolve resistência a ela. Se não fosse assim, ninguém seria gordo.
Drauzio – Quando a pessoa perde gordura, a lepitina cai. Nesse caso, o que acontece com a fome?
Bernardo Leo Wajchenberg – A lepitina não tem muito a ver com a fome no grande obeso, como tem nos não obesos e nos animais experimentais. Por isso, é dificílimo tratar da obesidade. A experiência me mostra que deve ser dada uma orientação dietética aos pacientes. A dieta baseada em pontos atribuídos a cada alimento pode ajudar. Idealmente existe uma série de alimentos que devem ser evitados. Isso não quer dizer que nunca mais se possa comer pizza ou beber uma ou duas doses de uísque por semana, desde que alguma coisa de valor calórico equivalente seja retirada do cardápio daquele dia.
E aí fica evidente a necessidade do exercício físico, o verdadeiro nó da questão. O adulto de meia idade, a maioria em minha clínica, não faz. Já propus ir com eles para a academia, porque conheço as técnicas e posso orientá-los. Nenhum tem tempo. Nem mesmo depois de um infarto. No começo, adotam um programa de exercícios, mas logo voltam ao velho esquema sedentário.
No caso dos diabéticos, a obesidade é um fator de risco importante e reduzir o peso faz com que melhorem bastante. Eles conseguem perder peso por algum tempo, mas depois voltam a engordar. Manter o peso é um desafio muito complicado.
TRATAMENTO COM DROGAS CONTRA A OBESIDADE
Drauzio – Qual é sua impressão sobre as drogas usadas nos tratamentos contra a obesidade? Os médicos, em geral, defendem posições bastante contraditórias a respeito de seu uso.
Bernardo Leo Wajchenberg - A palavra droga define por si só as características dessas substâncias. Penso que usar drogas é uma droga. O bom seria poder evitá-las sempre. Mas qual é a alternativa que posso oferecer a meus pacientes? Experimento as mais variadas mudanças nos regimes alimentares. Nenhum resultado. Introduzo, então, as drogas mais leves, embora não haja estudos comparativos sobre a ação das mais potentes a longo prazo. É verdade que elas têm efeitos colaterais. Os psiquiatras me contam que vêem isso todos os dias. Eu não vejo nunca. Vez ou outra alguém se queixa de palpitação ou de insônia. Nesses casos, prescrevo um tranqüilizante.
O problema é que o uso dessas drogas precisa ser contínuo, o que as faz perder a eficácia, e é preciso mudá-las ou fazer combinações. É uma pena que isso não seja ensinado aos alunos de medicina na faculdade.
Drauzio – O fato é que o tempo de duração desses tratamentos tornou-se uma discussão importante para a ciência.
Bernardo Leo Wajchenberg – O tratamento deve ser mantido no mínimo por cinco anos. Estudos realizados pelo Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos mostraram que, usando a droga por cinco anos, o paciente mantinha a perda de peso. Embora a tendência fosse perder e ganhar um pouco de peso ao longo do tratamento, o balanço era a favor da perda.
Tenho pacientes que estão tomando essas drogas por mais de oito anos e conseguem manter de 10kg a 15kg a menos com melhora significativa de todos os outros fatores de risco. Os residentes que trabalham comigo acham estranho que nunca tenham aprendido isso. Eu acho um absurdo.
Existem drogas modernas como a sibutramina, com menos efeitos colaterais, mas que não resolvem o caso dos grandes obesos. No começo é ótima, mas com o tempo perde o efeito. Existem outras que diminuem a absorção intestinal de gordura. Essas são menos eficientes, quando se suspende a ingestão de gorduras e têm efeitos adversos como a incontinência fecal. Contra as drogas antigas há o tabu de que fazem mal. Eu as uso e recomendo. Não como primeira opção. A primeira opção é a dieta e a mudança de hábitos. Alguns raros indivíduos conseguem manter o peso depois que emagreceram. O grande gordo não. Toma a droga, emagrece dez quilos, acha horrível a dieta e volta a comer e a engordar. É o chamado efeito sanfona.
PERDA DE PESO NOS DOIS GÊNEROS
Drauzio – Quem engorda mais fácil e quem tem maior dificuldade para perder peso, os homens ou as mulheres?
Bernardo Leo Wajchenberg – Os homens perdem peso com mais dificuldade por causa da vida que levam. As mulheres perdem mais facilmente por interesse pela aparência do próprio corpo. A longo prazo, porém, ambos continuam gordos a não ser nos casos raros em que o individuo adere à medicação. Tenho alguns pacientes nessa situação. Eles me telefonam e dizem que o remédio deixou de funcionar e eu faço outra associação de drogas. Não é a conduta ideal. O ideal é a mudança de comportamento.
A propósito, gostaria de comentar que o governo americano patrocinou um programa chamado Diabetes Prevention Program (DPP), Programa de Prevenção ao Diabetes, que custou 150 milhões de dólares. Eles mostraram que os indivíduos que aderiram à mudança de estilo de vida e aos exercícios perdiam mais peso e reduziam o desencadeamento das complicações do diabetes em seis anos. Fiquei surpreso e fui conversar com quem apresentou esse trabalho num congresso em Glasgow, em 2001. Soube que o grupo de cinco mil pacientes que fazia parte do estudo foi selecionado por anúncio de jornal e cada um recebia uma ajuda de custo para não interromper a experiência. No dia a dia, os resultados não são os mesmos.
Os endocrinologistas não podem desprezar as características de comportamento do obeso. A Behavior Therapy (Terapia Comportamental), teoria desenvolvida por um cientista da Filadélfia, visa exatamente à mudança de comportamento desse paciente.
TERAPIA COMPORTAMENTAL E EMAGRECIMENTO
Drauzio – Em que consiste a terapia comportamental utilizada nos casos de emagrecimento?
Bernardo Leo Wajchenberg - Não conheço exatamente o processo, mas sei que o indivíduo conversa com o psicólogo ou com uma pessoa habilitada para o trabalho que faz sugestões para a mudança da dieta, do comportamento alimentar e cobra os resultados. No início, as sessões são semanais. Com o passar do tempo, sessões de reforço são realizadas pelo menos uma vez por mês. Infelizmente, isso consome tempo, custa caro e não é pago pelo governo.
Não tenho informação de nenhum centro no Brasil dedicado a esse tipo de serviço, mas sei de algumas pessoas que se beneficiaram com o tratamento. Em recente congresso, o grupo de Filadélfia da Sociedade Americana de Diabetes apresentou trabalhos com resultados encorajadores. O paciente perde de 7% a 10% do peso corpóreo e mantém esse valor por anos a fio.
Drauzio – Num estudo comparativo entre os diversos tipos de dieta para emagrecer, os institutos nacionais de saúde dos Estados Unidos (NHI) concluíram recentemente que uma pessoa costuma perder com as dietas até 10% de seu peso corpóreo. Quando acompanhadas depois de um ano, 50% delas voltaram ao peso original e cinco anos depois praticamente todas readquiriram os quilos perdidos.
Bernardo Leo Wajchenberg – Qualquer regime pode ter esse resultado. Por isso, a importância da mudança de comportamento. Acompanhei no Hospital Sírio-Libanês um grupo de obesos e as psicólogas me disseram que estavam pensando em introduzir a Teoria Comportamental com reforço contínuo no tratamento da obesidade. Não sei se os planos foram concretizados, mas é fundamental que iniciativas como essa sejam postas em prática.
FALTA DE PREPARO ACADÊMICO
Drauzio – Você acha que nós médicos somos preparados nas faculdades de medicina para lidar com um problema tão sério quanto esse?
Bernardo Leo Wajchenberg – Acho que não. Aliás, de certa forma, os cursos das faculdades são irrelevantes. A formação médica vai se alicerçando depois da formatura com a aquisição de novos conhecimentos que surgem numa velocidade espantosa nos últimos tempos. Por exemplo: há 20 anos o diabetes constituía um ramo pequeno da endocrinologia. Hoje, é maior do que todos os outros assuntos somados. Nos congressos, as sessões sobre diabetes são as que têm maior número de ouvintes médicos. Eu me especializei em diabetes e obesidade, embora trate de outras doenças da mesma área. Todo diabético adulto é obeso até que provem o contrário. Quando não é obeso, é preciso investigar o que possa estar interferindo em seu emagrecimento.
PREVISÕES PARA OS PRÓXIMOS 50 ANOS
Drauzio – Como você acha que o problema da obesidade vai ser r4solvido no futuro?
Bernardo Leo Wajchenberg - Diz um ditado popular que o futuro a Deus pertence. Não posso fazer previsões. Quando vi o primeiro computador em 1964, enorme, achei que não teria muita utilidade. Hoje, ele está aí, em todo o canto, pequeno e popular.
Entretanto, posso imaginar que se as coisas continuarem do mesmo jeito, o número de obesos vai aumentar. Nós, que vivemos no hemisfério sul, podemos ter uma ideia do que pode nos acontecer, se olharmos para o número de casos de obesidade em nossos irmãos do hemisfério norte.
Vejo que a educação na infância é a única forma para tentar resolver o problema. Não se pode induzir a criança a comer batata frita como um prêmio nos finais de semana. Isso não é prêmio, é punição. Batata frita tem alto valor calórico e muita gordura saturada. A educação deve começar em casa. Agora, me pergunto como médico e como pai de família: desde quando temos tempo para almoçar ou jantar com nossos filhos? Refeições em família tornaram-se um evento raro em nossas vidas. Com isso, não ajudamos a criar hábitos alimentares saudáveis nas crianças, que acabam engordando.
Quero frisar, também, que nos últimos anos me impressionaram os casos de obesidade na infância e na adolescência nos quais o fator desencadeante foi a separação dos pais. Se existe tendência na família, conflitos emocionais desse tipo podem ser a origem do problema.
Drauzio – Você disse que a genética é responsável apenas por pequeno número de casos de obesidade. O que me intriga é ver, muitas vezes, um casal obeso com filhos pequenos também obesos.
Bernardo Leo Wajchenberg – Isso me faz lembrar os quadros do pintor colombiano Botero, em que o pai e a mãe são gordos, o filho é gordo e o gato também é gordo. Trata-se, porém, de uma situação diferente da encontrada naqueles casos raros determinados pela genética, como os de obesidade mórbida em indivíduos com cabelos cor de fogo.
Na verdade, não se pode negar que exista um componente genético familiar que ainda não foi bem definido. Um dos mais famosos cientistas no estudo da obesidade no Canadá, publica todos os anos um relatório dos genes envolvidos nessa doença, mas até agora não foram definidos exatamente quais são eles. Sabe-se que se trata de uma doença em que estão envolvidos múltiplos genes. Somos capazes de entender as doenças monogênicas, isto é, aquelas que estão associadas a um único gene. Para as outras ainda não foi encontrada explicação. É o caso do diabetes e da hipertensão, patologias que estabelecem interações gênicas de altíssima complexidade.
Não acredito que se encontrem soluções para essas doenças num futuro imediato, mas espero que a cura para ela apareça nos próximos 50 anos.
Drauzio – Você espera viver para assistir a essa descoberta?
Bernardo Leo Wajchenberg – Não espero nem quero. Também não cabe a mim decidir isso. Sou apenas um joguete nessa história. No momento, doença poligênica é ainda um brinquedo nas mãos dos pesquisadores. Você encontra em todos os números da revista Diabetes trabalhos sobre genética. Um dia, alguém acaba acertando e descobre a solução para esse enigma.
